Zgłoszenie naruszenia zasad etyki CZĘŚĆ I - DANE OSÓB WYSTĘPUJĄCYCH W SPRAWIE Imię i nazwisko Miejsce pracy (jednostkaorg./komórka org./lokalizacja) Stanowisko pracy Domniemany poszkodowany w wyniku naruszenia zasad etyki Imię i nazwisko * Miejsce zdarzenia * Świadek/Świadkowie domniemanego naruszenia zasad etyki Imię i nazwisko Miejsce (jednostka, komórka, lokalizacja) CZĘŚĆ II - DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ PODEJRZENIE NARUSZENIA ZASAD ETYKI Imię i nazwisko Miejsce (jednostka, komórka, lokalizacja) Telefon E-mail Zgoszenie anonimowe* - Brak -TakNie *Zgłoszenie anonimowe pozostaje bez odpowiedzi zwrotnej Proszę o nieujawnianie mojej tożsamości bez mojej zgody Tak CZĘŚĆ III - TREŚĆ ZGŁOSZENIA Termin lub przedział czasowy, w jakim doszło lub dochodziło do naruszenia * - Wybierz - Jednorazowe zdarzenie Przedział czasowy Zdarzenie trwa (obecnie doświadczam tego problemu) Wpisz datę zdarzenia Dzień Dzień12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Miesiąc Miesiącst.lt.mrz.kw.majcz.lp.sie.wrz.paź.li.gru. Rok Rok20222023202420252026 lub Wpisz przedział czasowy Szczegółowy opis problemu / naruszenia zasad etyki * Posiadane dowody potwierdzające naruszenie zasad etyki Załączniki - opcjonalnie Działania oczekiwane od Zespołu ds. Etyki Uwagi dodatkowe
